Trong nha khoa, nỗi lo lớn nhất của nhiều người không phải là điều trị phức tạp mà chính là cảm giác đau. May mắn thay, nhờ sự phát triển của các loại thuốc và kỹ thuật gây tê hiện đại, hầu hết các thủ thuật răng miệng ngày nay đều diễn ra nhẹ nhàng và gần như không đau. Vậy thuốc tê hoạt động như thế nào và có những phương pháp gây tê nào đang được sử dụng phổ biến? Hiểu rõ những điều này sẽ giúp bạn yên tâm hơn trước mỗi lần đến phòng khám.
Mục lục
1. Tổng quan về thuốc tê trong nha khoa
1. Thuốc tê là gì?
Thuốc tê là các dược chất có khả năng ức chế tạm thời và có hồi phục sự dẫn truyền xung động thần kinh tại một vùng cơ thể nhất định, từ đó làm mất cảm giác đau mà không làm mất ý thức của người bệnh. Trong nha khoa, thuốc tê đóng vai trò trung tâm trong hầu hết các thủ thuật xâm lấn như điều trị tủy, nhổ răng, phẫu thuật nha chu và cấy ghép implant.
Về mặt dược lý, thuốc tê tác động trực tiếp lên sợi thần kinh ngoại biên, đặc biệt là các sợi cảm giác đau (A-delta và C fibers), giúp bệnh nhân không cảm nhận được đau trong quá trình điều trị nhưng vẫn duy trì được phản xạ và khả năng hợp tác.
Phân biệt gây tê tại chỗ và gây mê toàn thân
Trong thực hành lâm sàng, cần phân biệt rõ giữa gây tê tại chỗ và gây mê toàn thân để tránh nhầm lẫn về mức độ can thiệp và nguy cơ.
- Gây tê tại chỗ là kỹ thuật sử dụng thuốc tê để làm mất cảm giác đau ở một vùng giới hạn của cơ thể. Người bệnh vẫn tỉnh táo, có thể giao tiếp bình thường. Đây là phương pháp được sử dụng phổ biến nhất trong nha khoa nhờ tính an toàn cao và kiểm soát tốt.
- Gây mê toàn thân là tình trạng mất ý thức hoàn toàn, mất phản xạ bảo vệ và cần kiểm soát đường thở. Phương pháp này thường được thực hiện trong môi trường bệnh viện, có đội ngũ gây mê hồi sức chuyên trách. Trong nha khoa, gây mê toàn thân chỉ được chỉ định cho các trường hợp đặc biệt như phẫu thuật phức tạp, bệnh nhân không hợp tác hoặc trẻ em đặc biệt nhạy cảm.
Sự khác biệt cốt lõi nằm ở mức độ ức chế hệ thần kinh trung ương. Thuốc tê chỉ tác động tại chỗ, trong khi thuốc mê tác động toàn thân lên não.
Cơ chế tác dụng của thuốc tê
Hiểu rõ cơ chế tác dụng giúp lý giải được hiệu quả lâm sàng và các biến chứng có thể xảy ra.
Thuốc tê hoạt động chủ yếu thông qua cơ chế ức chế kênh natri phụ thuộc điện thế nằm trên màng tế bào thần kinh.
Quá trình dẫn truyền thần kinh bình thường diễn ra như sau:
- Kích thích gây đau làm thay đổi điện thế màng.
- Kênh natri mở ra, ion natri đi vào tế bào.
- Hình thành điện thế hoạt động và lan truyền dọc sợi thần kinh.
Thuốc tê gắn vào mặt trong của kênh natri, làm ổn định màng tế bào và ngăn chặn dòng natri đi vào. Khi không có dòng natri, điện thế hoạt động không được hình thành, dẫn đến việc xung động đau không thể truyền về não.
Một số đặc điểm quan trọng về cơ chế:
- Thuốc tê có tác dụng chọn lọc tương đối trên sợi nhỏ và sợi không có myelin, do đó cảm giác đau mất trước, trong khi vận động mất sau.
- Tác dụng phụ thuộc vào pH môi trường. Trong môi trường viêm, pH giảm làm thuốc tê khó khuếch tán qua màng tế bào, do đó hiệu quả giảm.
2. Lịch sử phát triển thuốc tê trong nha khoa
Sự phát triển của thuốc tê gắn liền với tiến bộ của nha khoa hiện đại.
Thời kỳ đầu sử dụng cocaine
Cuối thế kỷ XIX, cocaine được sử dụng như thuốc tê đầu tiên. Năm 1884, cocaine được ứng dụng trong phẫu thuật nhờ khả năng gây tê mạnh. Tuy nhiên, do độc tính cao, nguy cơ nghiện và tác dụng kích thích thần kinh trung ương, cocaine nhanh chóng bị hạn chế sử dụng.
Từ nhu cầu tìm kiếm thuốc tê an toàn hơn, procaine được tổng hợp vào đầu thế kỷ XX, mở đầu cho nhóm ester tổng hợp.
Sự ra đời của nhóm amide hiện đại
Năm 1943, lidocaine được tổng hợp thành công, đánh dấu bước ngoặt quan trọng. So với nhóm ester, lidocaine ổn định hơn, ít gây dị ứng và hiệu quả đáng tin cậy hơn.
Sau đó, nhiều thuốc tê nhóm amide khác ra đời như mepivacaine, bupivacaine và articaine, giúp mở rộng lựa chọn theo thời gian tác dụng và mức độ mạnh.
Xu hướng cải tiến hiện nay
Các xu hướng phát triển tập trung vào:
- Tăng hiệu lực và khả năng thấm mô xương.
- Giảm độc tính tim mạch và thần kinh trung ương.
- Tối ưu hóa thời gian tác dụng để phù hợp từng thủ thuật.
- Cải thiện hệ thống phân phối thuốc tê nhằm giảm đau khi tiêm.
3. Phân loại thuốc tê trong nha khoa
1. Phân loại theo cấu trúc hóa học
Thuốc tê được chia thành hai nhóm chính dựa trên liên kết trung gian trong cấu trúc phân tử: nhóm ester và nhóm amide.
1.1. Nhóm Ester
Ví dụ tiêu biểu gồm procaine và benzocaine.
Đặc điểm dược lý:
- Bị thủy phân nhanh bởi enzyme cholinesterase trong huyết tương.
- Thời gian tác dụng ngắn.
- Sản phẩm chuyển hóa có thể tạo para-aminobenzoic acid, là yếu tố liên quan đến phản ứng dị ứng.
Nguy cơ dị ứng của nhóm ester cao hơn nhóm amide, mặc dù trên thực tế tỷ lệ dị ứng thật sự vẫn thấp.
Trong nha khoa hiện đại, nhóm ester ít được sử dụng để tiêm gây tê. Benzocaine vẫn được dùng dưới dạng bôi ngoài (gây tê bề mặt) trước khi tiêm kim.
Ứng dụng hiện nay của nhóm ester trong nha khoa tương đối hạn chế do sự vượt trội về hiệu quả và độ an toàn của nhóm amide.
1.2. Nhóm Amide
Đây là nhóm được sử dụng phổ biến nhất hiện nay, bao gồm lidocaine, articaine, mepivacaine và bupivacaine.
Đặc điểm chung:
- Chuyển hóa chủ yếu tại gan.
- Ổn định trong dung dịch.
- Tỷ lệ dị ứng rất hiếm.
- Có thể kết hợp linh hoạt với chất co mạch để điều chỉnh thời gian tác dụng.
Nhóm amide được ưa chuộng nhờ khả năng cân bằng giữa hiệu lực, thời gian tác dụng và độ an toàn.
2. Chi tiết từng loại thuốc tê phổ biến
2.1. Lidocaine – Tiêu chuẩn vàng trong nha khoa
Lidocaine là thuốc tê được sử dụng rộng rãi nhất trên toàn thế giới và thường được xem là tiêu chuẩn tham chiếu để so sánh các thuốc tê khác.
Nồng độ thường dùng là 2% kết hợp epinephrine với các tỷ lệ như 1:100.000 hoặc 1:80.000.
Thời gian tác dụng:
- Gây tê thấm: khoảng 60 phút cho mô mềm.
- Gây tê dẫn truyền: có thể kéo dài 90 đến 120 phút.
Ưu điểm:
- Khởi phát nhanh.
- Hiệu quả ổn định.
- Độc tính tương đối thấp nếu dùng đúng liều.
- Phù hợp với hầu hết các thủ thuật thông thường.
Hạn chế:
- Thời gian tác dụng không quá dài, có thể không đủ cho các phẫu thuật kéo dài.
Về an toàn, liều tối đa khuyến cáo cần được tính theo cân nặng. Quá liều có thể gây biểu hiện kích thích thần kinh trung ương như run cơ, co giật, sau đó là ức chế.
2.2. Articaine – Hiệu lực mạnh và thấm xương tốt
Articaine thường được sử dụng ở nồng độ 4% kèm epinephrine.
Đặc điểm nổi bật là khả năng khuếch tán qua mô xương tốt hơn so với lidocaine. Điều này đặc biệt có lợi trong gây tê vùng hàm dưới, nơi xương đặc và dày.
Phù hợp cho:
- Nhổ răng hàm dưới.
- Thủ thuật phẫu thuật cần hiệu lực mạnh.
Thời gian tác dụng tương đương hoặc nhỉnh hơn lidocaine khi kết hợp chất co mạch.
Một số nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ dị cảm thần kinh cao hơn khi dùng articaine cho block thần kinh răng dưới, tuy nhiên mối liên hệ nhân quả vẫn còn được bàn luận.
Articaine có cấu trúc đặc biệt vì ngoài chuyển hóa ở gan, một phần được chuyển hóa bởi esterase huyết tương, góp phần giảm thời gian tồn lưu toàn thân.
Đọc thêm: Nhổ răng khôn có nguy hiểm không?
2.3. Mepivacaine – Lựa chọn khi hạn chế chất co mạch
Mepivacaine có thể được sử dụng dưới dạng không chứa chất co mạch hoặc chứa nồng độ thấp.
Thời gian tác dụng trung bình, ngắn hơn khi không có epinephrine nhưng vẫn đủ cho các thủ thuật ngắn.
Ưu điểm:
- Ít gây giãn mạch hơn lidocaine, do đó ít phụ thuộc vào epinephrine.
- Phù hợp cho bệnh nhân cần hạn chế chất co mạch như người có bệnh tim mạch không ổn định.
Chỉ định có thể cân nhắc ở phụ nữ mang thai khi cần thủ thuật ngắn và hạn chế epinephrine, tuy nhiên mọi quyết định phải dựa trên đánh giá nguy cơ – lợi ích.
Độc tính tương tự lidocaine nếu dùng đúng liều.
2.4. Bupivacaine – Tác dụng kéo dài
Bupivacaine nổi bật với thời gian tác dụng dài, có thể kéo dài 6 đến 8 giờ cho mô mềm.
Ứng dụng chính:
- Phẫu thuật kéo dài.
- Kiểm soát đau sau phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật răng khôn phức tạp.
Ưu điểm là giúp giảm nhu cầu dùng thuốc giảm đau sau can thiệp.
Tuy nhiên, bupivacaine có độc tính tim mạch cao hơn so với lidocaine nếu tiêm nhầm vào mạch máu hoặc dùng quá liều. Vì vậy cần hút thử trước khi tiêm và tính liều cẩn thận.
Do thời gian tê kéo dài, bệnh nhân cần được hướng dẫn tránh cắn môi hoặc má sau thủ thuật.
3. Vai trò của chất co mạch
Chất co mạch, phổ biến nhất là epinephrine, thường được phối hợp với thuốc tê nhằm cải thiện hiệu quả lâm sàng.
Tác dụng chính của epinephrine:
- Co mạch tại chỗ tiêm, làm giảm hấp thu thuốc tê vào tuần hoàn.
- Kéo dài thời gian tác dụng của thuốc tê.
- Giảm chảy máu tại vùng phẫu thuật.
Tuy nhiên, epinephrine có thể gây:
- Tăng nhịp tim.
- Tăng huyết áp tạm thời.
- Cảm giác hồi hộp.
Chỉ định thận trọng ở bệnh nhân:
- Bệnh tim mạch không ổn định.
- Rối loạn nhịp tim nặng.
- Cường giáp chưa kiểm soát.
Trong thực hành nha khoa, việc lựa chọn nồng độ epinephrine phải cân nhắc giữa lợi ích kiểm soát đau và nguy cơ tim mạch.
4. Các kỹ thuật gây tê trong nha khoa
Hiệu quả của thuốc tê không chỉ phụ thuộc vào bản chất dược lý mà còn phụ thuộc rất lớn vào kỹ thuật tiêm, vị trí giải phẫu, mật độ xương và tình trạng viêm tại chỗ. Cùng một loại thuốc nhưng khi áp dụng kỹ thuật khác nhau có thể cho kết quả lâm sàng khác nhau rõ rệt. Do đó, hiểu rõ từng kỹ thuật gây tê là yếu tố then chốt trong thực hành nha khoa an toàn và hiệu quả.
1. Gây tê thấm (Infiltration anesthesia)
Gây tê thấm là kỹ thuật tiêm thuốc tê trực tiếp vào mô gần chóp răng hoặc vùng cần can thiệp. Thuốc sẽ khuếch tán qua xương và mô mềm để tác động lên các nhánh thần kinh tận cùng.
Đặc điểm giải phẫu quyết định hiệu quả:
- Xương hàm trên có cấu trúc xốp, nhiều lỗ nhỏ.
- Thuốc tê dễ khuếch tán qua bản xương mỏng để tiếp cận đám rối thần kinh.
Vì vậy, gây tê thấm đặc biệt hiệu quả ở hàm trên và vùng răng cửa hàm dưới.
Đặc điểm lâm sàng:
- Khởi phát nhanh, thường trong vòng 2 đến 5 phút.
- Phạm vi tê khu trú, ít ảnh hưởng đến môi và lưỡi.
- Phù hợp với thủ thuật đơn giản như trám răng, điều trị tủy răng đơn lẻ, nhổ răng hàm trên.
Ưu điểm:
- Kỹ thuật tương đối đơn giản.
- Nguy cơ biến chứng thần kinh thấp.
- Dễ kiểm soát liều lượng thuốc.
Hạn chế:
- Kém hiệu quả ở vùng xương đặc như hàm dưới sau.
- Có thể giảm hiệu quả trong môi trường viêm cấp do pH thấp làm giảm khả năng khuếch tán của thuốc tê.
Trong thực hành, articaine thường cho hiệu quả gây tê thấm tốt hơn lidocaine ở hàm dưới nhờ khả năng thấm xương vượt trội.
2. Gây tê dẫn truyền thần kinh (Nerve block anesthesia)
Gây tê dẫn truyền thần kinh là kỹ thuật tiêm thuốc tê gần thân chính của dây thần kinh trước khi nó phân nhánh. Thuốc sẽ ức chế dẫn truyền thần kinh ở toàn bộ vùng do dây thần kinh đó chi phối.
Ví dụ điển hình là gây tê thần kinh răng dưới, nhằm phong bế dây thần kinh huyệt răng dưới trước khi vào ống hàm dưới.
Đặc điểm lâm sàng:
- Làm mất cảm giác ở một vùng rộng, bao gồm nhiều răng, môi dưới và một phần lưỡi.
- Thường được sử dụng trong điều trị tủy hoặc nhổ răng hàm dưới.
Thời gian khởi phát thường chậm hơn gây tê thấm, khoảng 5 đến 10 phút tùy thuốc và kỹ thuật.
Ưu điểm:
- Hiệu quả cao ở vùng xương đặc.
- Phù hợp với thủ thuật nhiều răng hoặc phẫu thuật rộng.
Hạn chế và lưu ý:
- Kỹ thuật phức tạp hơn, phụ thuộc nhiều vào mốc giải phẫu.
- Nguy cơ tiêm nhầm vào mạch máu nếu không hút thử trước khi bơm thuốc.
- Có thể gây dị cảm tạm thời hoặc hiếm khi kéo dài nếu tổn thương cơ học dây thần kinh.
Tỷ lệ thất bại của gây tê thần kinh răng dưới có thể lên tới 10 đến 20 phần trăm do biến thiên giải phẫu hoặc viêm cấp tính. Trong trường hợp này, có thể cần bổ sung gây tê thấm quanh chóp.
3. Gây tê bề mặt (Topical anesthesia)
Gây tê bề mặt sử dụng thuốc tê dạng gel, kem hoặc xịt bôi trực tiếp lên niêm mạc. Thuốc chỉ tác động lên lớp niêm mạc nông và không đủ sâu để kiểm soát đau trong thủ thuật xâm lấn.
Ứng dụng chính:
- Giảm đau khi tiêm kim.
- Hỗ trợ trong các thủ thuật nhỏ như lấy cao răng nhẹ, đặt clamp cao su.
Benzocaine là thuốc thường dùng dưới dạng bôi.
Ưu điểm:
- Không xâm lấn.
- Tác dụng nhanh trong vòng 1 đến 2 phút.
Hạn chế:
- Độ sâu gây tê hạn chế.
- Hiếm gặp nhưng có thể gây methemoglobinemia nếu dùng quá liều ở trẻ nhỏ.
Việc phối hợp gây tê bề mặt trước khi tiêm giúp giảm lo âu và cải thiện trải nghiệm của bệnh nhân.
5. Độ an toàn và các nguy cơ tiềm ẩn
Trên thực tế, thuốc tê trong nha khoa có độ an toàn cao khi sử dụng đúng liều và đúng kỹ thuật. Tuy nhiên, nhận diện sớm và xử trí kịp thời các biến cố là yêu cầu bắt buộc trong thực hành lâm sàng.
1. Tác dụng phụ thường gặp
Phần lớn các phản ứng sau gây tê là nhẹ và thoáng qua.
Tê môi hoặc lưỡi kéo dài:
- Do thuốc còn tác dụng trên thần kinh vận động và cảm giác.
- Thường tự hết sau vài giờ.
Chóng mặt nhẹ hoặc cảm giác lâng lâng:
- Có thể do lo âu hoặc do hấp thu một lượng nhỏ thuốc vào tuần hoàn.
Tim đập nhanh và hồi hộp:
- Thường liên quan đến epinephrine.
- Xuất hiện ngắn, tự giới hạn trong vài phút.
Các biểu hiện này cần được giải thích rõ trước thủ thuật để giảm lo lắng cho người bệnh.
2. Phản ứng dị ứng – thực tế và hiểu lầm
Dị ứng thật sự với thuốc tê nhóm amide rất hiếm. Nhiều trường hợp được cho là dị ứng thực chất là phản ứng do lo âu hoặc phản ứng với chất bảo quản trong ống thuốc.
Cần phân biệt:
Dị ứng thuốc tê thực sự:
- Phát ban, mề đay.
- Phù mạch.
- Khó thở, tụt huyết áp trong trường hợp phản vệ.
Phản ứng do lo âu:
- Choáng váng.
- Tăng thông khí.
- Ngất xỉu do phản xạ phế vị.
Việc khai thác tiền sử kỹ lưỡng và theo dõi sát sau tiêm giúp giảm thiểu rủi ro. Nếu nghi ngờ dị ứng, bệnh nhân nên được đánh giá chuyên khoa dị ứng.
3. Ngộ độc thuốc tê
Ngộ độc toàn thân là biến chứng nghiêm trọng nhưng hiếm gặp.
Nguyên nhân chủ yếu:
- Tiêm quá liều so với cân nặng.
- Tiêm trực tiếp vào mạch máu do không hút thử trước khi bơm thuốc.
Biểu hiện thần kinh trung ương thường xuất hiện trước:
- Tê quanh miệng.
- Ù tai.
- Co giật.
Sau đó có thể tiến triển thành ức chế thần kinh trung ương, rối loạn nhịp tim và tụt huyết áp.
Xử trí trong phòng khám bao gồm:
- Ngừng ngay việc tiêm thuốc.
- Đảm bảo đường thở và hỗ trợ hô hấp.
- Kiểm soát co giật bằng thuốc thích hợp.
- Gọi cấp cứu và chuyển viện nếu cần.
Tuân thủ liều tối đa theo cân nặng và luôn hút thử trước khi tiêm là nguyên tắc an toàn cơ bản.
6. Đối tượng đặc biệt cần lưu ý
1. Phụ nữ mang thai
Lidocaine được xem là lựa chọn an toàn tương đối khi cần gây tê trong thai kỳ.
Nguyên tắc chung:
- Tránh thủ thuật không khẩn cấp trong tam cá nguyệt thứ nhất.
- Tam cá nguyệt thứ hai là thời điểm tương đối an toàn để điều trị nếu cần thiết.
- Hạn chế liều epinephrine ở mức tối thiểu có hiệu quả.
Mọi can thiệp cần cân nhắc lợi ích điều trị so với nguy cơ tiềm ẩn.
Đọc thêm: Mang thai bị sâu răng nên điều trị thế nào cho an toàn?
2. Trẻ em
Ở trẻ em, liều thuốc tê phải được tính chính xác theo cân nặng để tránh quá liều.
Trẻ có nguy cơ cắn môi hoặc má sau gây tê dẫn truyền thần kinh răng dưới do mất cảm giác kéo dài. Vì vậy:
- Cần hướng dẫn phụ huynh theo dõi.
- Tránh cho trẻ ăn khi còn tê hoàn toàn.
Tâm lý trẻ cũng ảnh hưởng lớn đến hiệu quả gây tê, do đó giao tiếp phù hợp đóng vai trò quan trọng.
3. Người có bệnh tim mạch, tiểu đường, tăng huyết áp
Ở nhóm này, epinephrine cần được sử dụng thận trọng.
Nguyên tắc:
- Dùng nồng độ thấp nhất có hiệu quả.
- Giới hạn tổng liều epinephrine.
- Theo dõi huyết áp và nhịp tim trước, trong và sau thủ thuật nếu cần.
Đối với bệnh nhân kiểm soát bệnh tốt, gây tê tại chỗ vẫn được xem là an toàn khi tuân thủ đúng hướng dẫn lâm sàng.
Tổng thể, kỹ thuật gây tê đúng, lựa chọn thuốc phù hợp và đánh giá toàn trạng người bệnh kỹ lưỡng là ba trụ cột đảm bảo an toàn trong nha khoa.
